النوم وعلاج مشاكله

بسم الله الرحمن الرحيم

فسيولوجية النوم


ينقسم النوم إلي مرحلتين:
1-مرحلة لا حركية العين : وهي أولي مراحل النوم وتمثل أول ساعة ونصف في بداية النوم وتتميز بهدوء واستقرار كل العلامات الحيوية بداية من النبض والتنفس والضغط ودرجة الحرارة وتكون تلك العلامات في أدني مستوياتها وكذلك العين لا تتحرك والعضلات تكون مسترخية وتتكون من أربعة درجات من واحد إلي أربعة حيث الدرجة الرابعة هي الأعمق علي الإطلاق ويصل إليها النائم في نهاية الساعة والنصف الأولي من النوم ويتميز رسم المخ الكهربي خلال تلك المرحلة بالموجات البطيئة والتي تتباطأ تدريجيا من 1 إلي 2 إلي 3 إلي 4 ثم يبدأ النوم في التخفيف التدريجي مروراً بمرحلة 3 ثم 2 ثم 1 حيث تظهر المرحلة التالية وهي تختلف تماماً عن سابقتها
2-مرحلة حركية العين المتسارعة :وهي تعقب مرحلة لا حركية العين وفيها تتحرك المقلتين في نفس الإتجاة يمينا ويسارا بسرعة عالية وتسمي حركة المقلتين المقترنتين وتميل العلامات الحيوية إلي إن تكون أعلي من معدلها في اليقظة والعضلات تنقبض وتنبسط بشكل عشوائي وعند تسجيل نشاط المخ الكهربي يظهر النمط الغير منتظم كأن النائم في حالة يقظة تامة حتي انه أصطلح علي تسمية تلك المرحلة بمرحلة (النوم الكاذب)
ماذا يهمنا من هذا التقسيم ؟
1-مرحلة لا حركية النوم لا يحدث فيها أحلام مطلقا ومدتها 90 دقيقه في الشخص السليم وهي تقل لدرجة كبيرة في حالات الإكتئاب
2-تقترن تلك المرحلة بحدوث حالات التبول اللاإرادي والمشي أثناء النوم والكوابيس ورعب النوم وهذه الحالات لا تحدث مطلقا في مرحلة النوم الكاذب
3-لو تم إيقاظ النائم في هذه المرحلة خصوصا بعد مضي ساعة من بدء النوم يكون في حالة من التوهان وعدم التركيز ويحتاج إلي وقت لكي يستوعب من حوله وذلك لشدة عمق النوم ولو كان الشخص مريضا بمرض المشي أثناء النوم وأوقظ في هذا الوقت ووضعت قدماه علي الأرض سوف يبدأ في المشي ثم يعود أدراجه إلي أي سرير وليس بالضرورة إلي سريرة مع كامل النسيان لما حدث له
4-تقترن مرحلة الحركية المتسارعة للعين أو مرحلة النوم الكاذب بحدوث انتصاب كامل للعضو الذكري ويحدث ذلك في كل دورة للنوم ويستخدم هذا الدليل للتفريق بين الضعف الجنسي العضوي والوظيفي حيث لا يحدث الإنتصاب في الحالات العضوية
5-لو أوقظ النائم في مرحلة النوم الكاذب فسوف يقول انه كان يحلم والأحلام فيه تكون تجريدية وغير واقعيه بينما الأحلام في مرحلة لا حركية العين تكون قليلة وإذا حدثت وتذكرها النائم تكون ذات مغزي ومهدفة وواضحة.
يتم تبادل مراحل النوم حيث يبدأ بمرحلة اللا حركيه العين التي بعد 90 دقيقة تسلم لمرحلة حركية العين المتسارعة والتي يعقبها مرحلة اللا حركية وهكذا ويمكن تقسيم النوم إلي 75% لللا حركية و 25% للحركية و تميل اللا حركية إلي إن تسود في الثلث الأول من نوم الليل بينما النوم الكاذب يحتل الثلث الأخير تمهيداً للاستيقاظ

علاقة اضطراب النوم والإمراض النفسية


الاكتئاب:من الشائع لمرضي الاكتئاب أن يشتكوا من الصعوبة
في الدخول في النوم أو من الاستيقاظ المتكرر أثناء الليل وأيضا من لاستيقاظ مبكرا وكل ما حولهم يغطون في نوم عميق مع ما قد يصاحب ذلك من إحساس مرير بالكآبة وغالبا مع أحلام شديدة الحيوية ومقلقة للنوم ولكن هناك طائفة من مرضي الاكتئاب يصفون نومهم بالكثير خصوصا ذووا الاكتئاب ثنائي القطب أو الاضطراب الوجداني الموسمي
وفي اختبارات مختبر النوم لمرضي الاكتئاب وجد ازديادا في معدل النوم الكامن وهو الوقت اللازم للدخول في أول مرحلة لحركية العين المتسارعة كما وجد أيضا انخفاض في مدة مراحل اللاحركية للعين وانخفاض في كمية النوم ككل وكذلك

رداءة طبيعة النوم ويكون غالبا غير مشبع ووجد أيضا زيادة في عدد ساعات النوم الكاذب وكثافة أكثر في الثلث الأول من الليل
في الغالب وجود اضطرابات شديدة في النوم ترجح أولوية استخدام مضادات الاكتئاب خصوصا الأنواع التي تبعث علي النوم مثل الترازودون أيضا الروميرون
الهوس من العلامات الأساسية للهوس الأرق التوتري الشديد ومن خلال مختبر النوم لم يثبت وجود اختلاف كبير عن حالات الاكتئاب إلا في انخفاض ملحوظ في عدد ساعات النوم
الفصام وجد إن نوم مرضي الفصام يتميز بنقص واضح في مرحلة نوم الموجة البطيئة أو مرحلة اللاحركية العين وقد أجريت هذه التجارب علي مرضي فصام بدون أي علاج دوائي مسبق وثبت إن هذه التغييرات مصاحبة للنوع سلبي الإعراض والمرضي الذين لديهم تغييرات باثولوجية في المخ مثل اتساع حجم البطينات الدماغية واضطراب الفص الجبهي
ثبت إن حدوث الانتكاسة لمرض الفصام مرتبط بزيادة معدل الاستيقاظ بعد الدخول في النوم ( ارق منتصف الليل ) وعلي هذا يعتبر سؤال المريض الفصامي عن طبيعة النوم مهما في التدخل المبكر لتقليل حده الانتكاسة
القلق النفسي مثل أزمات الرهاب المرتبط بالنوم أو حالات الوسواس القهري المتزامن معها ضعف نوعية النوم وفي متلازمة توريت
اضطراب الضغوط ما بعد الصدمة : يستيقظ المربض فجائة بكابوس مرعب يصور له إعادة للحادث الذي تعرض له سابقا وبالطبع يكون النوم مقطعا مما يسبب الإجهاد النهاري وفي بعض الأحيان يكون الكابوس غير متصل في محتواه بالحادث ومن خلال دراسة الحالة في مختبر النوم وجد إن حالة من فرط الاستثارة تغلب علي هذا المرض مما يؤدي إلي الأرق في بداية النوم وصعوبة في استمرار النوم وأثبتت بعض الدراسات انه رغم شكوى هؤلاء المرضي من قلة النوم إلا انه وجد معمليا إن مرحلة الحركية في العين متزايدة ولكن المرضي يعانون من الإدراك الكاذب بعدم النوم
اضطراب إدمان الكحول والمواد المخدرة : في حالات تعاطي الكحول يكون النوم في النصف الاول من الليل متسما بزيادة فترات الموجات البطيئة وإزالة فترة النوم الكاذب وأيضا قصر فترة النوم الكامن أي يرجح النوم العميق ومع انخفاض معدل الكحول في الدم في النصف الثاني في الليل يحدث رد فعل ارتدادي للنوم الكاذب حيث يزيد بشكل شديد ويعاني مدمني الكحول المزمنين من النوم المتقطع ومن عدم وجود فترات الموجات البطيئة
إثناء فترات انسحاب الكحول الحادة : انخفاض في مجمل ساعات النوم الكلية مع زيادة في معدل النوم الكاذب وفي خلال الشهور الأولي من الانقطاع عن التعاطي واضطراب النوم في هذه الفترة يعتبر مؤشرا قويا علي الانتكاسة المقبلة حيث 60% ممن يعانون من اضطراب النوم تحدث لهم انتكاسة
مضادات الاكتئاب التي تسبب الميل للنوم خصوصا في النهار : تربتزول –توفرانيل – ترازودون – روميرون –لوديوميل – افكسور
مضادات الاكتئاب التي تسبب الأرق : بوبروبيون – مانعات إعادة التقاط السيروتونين : البروزاك يقلل جودة النوم حيث أثبتت الدراسات انه يؤدي إلي زيادة حركة العين واليقظة خلال فترة اللاحركية للعين ويزيد من حركة الإطراف الدورية كما انه يخفض من الزمن الكلي لفترة حركية العين
مضادات الذهان : الكلوربرومازين يسبب النعاس إثناء النهار أكثر من الهالوبيريدول والكلوزابين ( ليبونكس ) يسبب بشكل اكبر النعاس النهاري كما إن بعض مضادات الاكتئاب وعقار الليثيوم قد يؤدي بشكل تراجعي لظهور حالات المشي إثناء النوم كواحدة من الظواهر المرتبطة بمرحلة الحركية المتسارعة للعين
بنزوديازبينز : خصوصا ذوات المدي الطويل مثل الفاليوم تسبب النعاس النهاري وهي تسبب كبتا ومنعا مستمرا لمرحلة حركية العين المسارعة لذا لو تم إيقاف تناولها بشكل حاد وليس تدريجيا سوف يحدث ارق مؤقت مع زيادة ارتجاعية لمرحلة حركية العين مما ينجم عنه نوم غير مريح وعير مشبع
الأرق

يعد الأرق من أكثر المشاكل المرتبطة بالنوم شيوعا حيث إن الأرق يحدث لثلث البالغين في إي وقت وأيضا 10-15 % يحدث لهم ارق ولا يسعون إلي طلب المساعدة الطبية
الأرق يكون أكثر شيوعا في النساء والمتقدمين في العمر وأيضا في أصحاب بعض المهن خاصة مبدلي مواعيد العمل كما يشيع بين المراهقين ويكثر حدوث الأرق بين من يعانون من إمراض جسدية أو نفسية و في الغالب لا يتم الالتفات لشكوى النوم منهم
الأرق ليس مرضا ولكن عرض وهي إما وقتية أو مزمنة والشكوى قد تكون : ا- صعوبة في الدخول في النوم يحتاج لأكثر من 30 دقيقة للخلود للنوم ب- لاستيقاظ المتكرر إثناء الليل ج- الاستيقاظ مبكرا وعدم القدرة للعودة للنوم د- الإحساس بعدم الاكتفاء من النوم ليلا حين الاستيقاظ صباحا
الأرق المؤقت : لا يستطيع العميل النوم لأنه : متوتر بسبب مقابلة للعمل أو مشاكل أسرية أو تجربة مزعجة خلال النهار أو قد يكون مثارا لذهابه إلي رحله في اليوم التالي أو لنومه في مكان جديد لم يتعود عليه سابقا أو لكونه مريضا للأيام السابقة أو لكونها تعاني من التقلبات المزاجية المرتبطة بالدورة الشهرية أو انه قد انتهي من الدوام الليلي وسوف يكون عمله في الصباح من الغد وقد تعود علي السهر ليلا الشهر الماضي وعلي الرغم من كون كل هذه الأمور تعتبر وقتيه إلا أنها قد تتسبب في اقتراف أخطاء كبيرة ومنها الحوادث المرورية ففي بعض الحالات ممكن إن يتم وصف بعض المنومات لمده قصيرة ويجب إن يكن المنوم من القصير المدي
الأرق المزمن :يعاني 10-15% من البالغين من الأرق المزمن ويركز المريض علي الإرهاق أو الاكتئاب الناجم عن استمرارية عدم اشباعة من النوم لفترات طويلة ومع مرور الوقت تصبح عادات النوم السيئة طبيعة وتؤذي إلي تفاقم المشكلة :
المشاكل المرافقة للأرق المزمن :
صعوبات في مجال العمل أو نفسية
صعوبات التعلم في السن الصغير
انخفاض نوعية الحياة
الاعتماد المزمن علي المهدئات أو الكحول كوسيلة لجلب النوم
زيادة الاحتمالية للإصابة بالاكتئاب
أسباب الأرق المزمن :
أ‌-عوامل نفسية: ارق شرطي أو مكتسب متعلم أو النوم طبيعي ولكن إحساس العميل انه لم ينم
ب‌-عدم استعمال الأساليب الصحية بخصوص عادات النوم
ت‌-اضطراب الدورة الدماغية الحيوية
ث‌-متلازمة القدم الغير مستقرة
ج‌-إمراض باطنية وجسدية
د-اضطرابات نفسية
ز-بلا سبب
متلازمة الرجل المتهيجة:-
غالبا ما تمر كثيرا في هذه الحالة بدون تشخيص وهى تحدث للأشخاص متوسطي وكبار السن 5-10% منهم وغالبا ماتكون أولية وتم التعرف على الجين المسبب في الجنسين أو ثانوية نتيجة لنقص في مستوى الحديد في الدم ومع ارتفاع نسبة البولينا في الدم والتهاب الأعصاب الطرفية وانحصار الأعصاب .
والإعراض الاكلينيكة تكون رغبة شديدة مع إلحاح لتحريك الرجل نتيجة الشعور بأحاسيس غير مريحة أثناء الراحة أوالنوم في في الرجلين وتتحسن مع تحريك الرجلين والمشى وتستجيب للعلاج بعقارات الدوبامين

متلازمة توقف التنفس أثناء النوم( الانسداد التنفسى ):-
وتحدث لأسباب مركزية في الجهاز العصبي المركزى أو نتيجة أسباب انسدادية مؤقتة فى مجرى الهواء وهى الأكثر حدوثا وتكثر شيوعا ويقل تشخيصها لعدم دراية الأشخاص بها ومضاعفاتها
وأعراضها هى الشخير أثناء النهار يعانى المريض من كثرة النعاس والنسيان واضطراب الحالة الجنسية وصداع فى الصباح الباكر مع زيادة فى وزن الجسم ومحيط الرقبة وفى بعض المرضي تكون اللهاة طويلة ومتورجة وربما يوجد تضخم فى اللوزتين. مع ارتفاع فى ضغط الدم واضطراب فى ضربات القلب. وتعالج السبب إن أمكن " جراحى أو نقصان الوزن" أو استخدام جهاز ضخ الهواء الموجب
اضطراب المشي اثناء النوميعتبر المشي أثناء النوم Sleep Walking أحد الاضطرابات الشائعة المرتبطة بالنوم. وهو ينتشر عند الأطفال خصوصاً . ونسبة (10-30%) منهم حدثت لهم نوبة واحدة على الأقل ونسبة (1-5%) لديهم نوبات متكررة ذات آثار سلبية. وهذا الاضطراب من الاضطرابات الحميدة عادة وهو يختفي في سن المراهقة ولا سيما حوالي سن (15) سنة .
ويمكن له أن يبدأ في أي عمر بعد سن المشي .. ولا سيما في عمر (4- سنوات .. وأكثر الحالات في سن (12) سنة.ويتوزع انتشاره بشكل متشابه بين الذكور والإناث . وكما


ذكرنا فانه اضطراب محدد وحميد ولا يترافق مع اضطرابات نفسية أخرى عادة وهو يتحسنمع العمر ويختفي . إلا أن نسبة من هذه الحالات تستمر إلى مرحلة الرشد والشباب ، أو أنها تختفي ثم تعود في مرحلة الشباب ، وتستمر عدة سنوات بين اشتداد وهجوع. ونسبة حدوث نوبة واحدة على الأقل من المشي أثناء النوم عند الكبار هي (1-7%) ، وعندها يمكن أن تترافق مع اضطرابات القلق أو الاكتئاب أو اضطرابات الشخصية .

ويتحدد هذا الاضطراب بأنه يحدث خلال الثلث الأول من الليل في مرحلة النوم العميق حيث يصحو المريض جزئياً ويقوم ببعض التصرفات والحركة والمشي .. ومنهم من يذهب إلى الحمام للتبول أو ينزل على السلم أو يذهب إلى المطبخ ويأكل ، أو يفتح خزانة الملابس ويمكن له أن يخرج خارج المنزل . وفي حالات نادرة يمكن أن يقوم بأعمال معقدة مثل استعمال أحد الأجهزة أو فتح القفل بالمفتاح .. وفي حالات أخرى يمكن أن يتصرف بشكل مؤذٍ وعنيف إذا كان خائفاً أو هارباً . كما يمكن أن يتعرض للأذى والسقوط والكدمات والجروح .. وليس صحيحاً أبداً أن المريض يمكن أن يمشي في أماكن خطرة دون إصابة ( كما يتكرر ذلك في أفلام الكرتون مع إمرأة باباي ). والمريض عندما يمشي أثناء نومه يتميز وجهه بفراغه من التعبير ، وهو لا يستجيب لكلام من حوله ولا يتحدث إلا نادراً ويكون حديثه خافتاً ومحدوداً وليس مسترسلاً .. كما أن انتباهه يكون ناقصاً .. وقد يستجيب لكلام من حوله بأن يعود إلى سريره ويتابع نومه ، وعندها تنتهي النوبة التي قد تستغرق عادة عدة دقائق إلى نصف ساعة . ويصعب عادة إيقاظ المريض من نوبة المشي أثناء النوم. وقد تنتهي النوبة بالاستيقاظ بعد عدة دقائق من اختلاط الوعي واضطراب التوجه في الزمان والمكان ثم يصحو المريض تماماً ، وهو لا يتذكر عادة ما جرى وقد يتذكر بعض الأمور العامة ولكن لا يمكنه أن يتذكر التفاصيل .

وفي دراسة هذا الاضطراب تبين أن هناك عاملاً وراثياً وراء عدد من الحالات.. حيث ينتشر الاضطراب في نفس العائلة. وعندما يصاب أحد أفراد الأسرة فإن نسبة (10-20%) من أقرباء الدرجة الأولى يظهر لديهم هذا الاضطراب . ولا يزال العامل الوراثي غير محدد . كما أن هناك عدد من المثيرات لنوبات المشي أثناء النوم ومنها القلق والتوتر والخوف وامتلاء المثانة والضجيج والحرمان من النوم وارتفاع الحرارة وأيضاً نوبات الصداع النصفي واستعمال الكحول وبعض الأدوية النفسية .

ولا بد من تفريق اضطراب المشي أثناء النوم عن نوبات الخوف أو الرعب الليلي، حيث يقوم الطفل من فراشه بحالة ذعر وخوف شديدين وتتزايد ضربات القلب ويحدث التعرق وغير ذلك .. وهذا لا يحدث في اضطراب المشي أثناء النوم . كما يجب تفريقه عن الكابوس أو الحلم المزعج المخيف ، وفيه يتذكر الطفل أو البالغ تفاصيل عن الحلم الذي أزعجه كما أنه يحدث في آخر الليل عادة. ويمكن لحالات إعاقة التنفس والشعور بالاختناق أن تتشابه مع اضطراب المشي أثناء النوم حيث يقوم المريض من فراشه .. ولكن ذلك يتميز بالشخير وانقطاع النفس والنوم المتكرر في النهار .

وبعض حالات الصرع الدماغي تتشابه مع هذا الاضطراب وفيها يكون تخطيط الدماغ ضرورياً حيث يظهر اضطراب في كهربائية الدماغ . بينما يظهر التخطيط في المشي أثناء النوم موجات بطيئة هي موجات النوم بالإضافة إلى الموجات الأخرى .. كما يفرق هذا الاضطراب عن اضطراب ( الشرود التفككي Fugue States ) والذي يحدث بنوبات تبدأ أثناء النهار وتستمر أياماً أو أسابيع يكون فيها المريض بحالة اعتيادية من الصحو والكلاموأخيراً يجب تفريق هذا الاضطراب عن ( التمارض أو ادعاء المرض ) من خلال الأعراض الوصفية له والتي يصعب تمثيلها أو اصطناعها .

وأما العلاج فلا بد من التأكيد أولاً على أن كثيراً من الحالات تعتبر عادية ولا تتسبب في مشكلات إضافية. وأما الحالات الأخرى حيث يتجنب المريض النوم خارج المنزل ويتجنب الرحلات والمخيمات الصيفية والزيارات التي تحتاج إلى نوم خارج المنزل فعندها يتطلب الأمر العلاج .. ويتدرج العلاج من الابتعاد عن المثيرات كالحرمان من النوم والتخفيف من القلق والضغوط الاجتماعية قدر الإمكان .. ويفيد إعطاء دواء مهدئ في توقيف النوبات ، كما يجب الانتباه إلى حماية الطفل وترتيب مكان نومه بشكل لا يتسبب في الكدمات والأذى. وأما في حالات الكبار فلا بد من دراسة الحالة بالتفصيل وتفريقها عن سوء استعمالها بعض الأدوية أو استعمال الكحول وغيره كما لا بد من وضع خطة تفصيلية علاجية من مختلف الجوانب النفسية والاجتماعية والطبية
علاج الارق :
العوامل الصحية المهيئة لنوم صحى وجيد وتشمل :
أ- الذهاب للنوم بعد وقت كافى من النوم السابق ومع بداية الاحساس بالتعب والرغبة فى النعاس مع الوق المناسب لطباع كل شخص تبعا للساعة البيولوجية للنوم والاستيقاظ.
ب- الارتخاء التام مع البعد عنى التفكير فى المشاكل اليومية وعدم الانفعال أو الاستثارة لان هذا يؤدى الى تنبيه الجهاز العصبى ويزيد معدل التمثيل الغدائى وافراز هرمون الكورتيزون وزيادة الادريتنالين مما يؤدى الى زيادة ضربات القلب والتوتر.
ج- الامتناع عن الكحوليات والتدخين مساءا وشرب الشا ى والقهوة والشيكولات
د- تجنيب الوجبات الغذائية الثقلية عند اقتراب النوم وكذلك الرياضة العنيفة .
ه – عند حدوث الارق لا تستمر فى الفراش أكثر من 20دقيقة فيجب ترك الفراش والانشغال فى اعمال خفيفة او القراءة لحين الشعور بالرغبة فى النوم ثانيا فتذهب ثانيا للفراش.
العلاج بالعاقير
مشتقات البينزوديازيبام مثل الفلورازميبام استاذ والكلونازيبام ولورايبام (اتيفان) ودالمان وادوية غير مشتقة من البينزوديازيبام مثل الهستامين ومضادات الاكتئاب والميلاتونين.

اعداد الدكتور : عاطف السيد أبو فراج
أخصائي الطب النفسي

تم بحمد الله....